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Aus dem Archiv: Wie die Regierung die Krise im Gesundheitswesen gelöst hat

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Eine Krankenversicherung, die funktionierte – bis die Regierung sie „reparierte“

von Roderick T. Long

OperationHeute wird uns ständig gesagt, dass die Vereinigten Staaten einer Krise im Gesundheitswesen gegenüberstehen. Die Gesundheitskosten sind zu hoch und eine Krankenversicherung ist ausser Reichweite für die Armen. Der Grund für die Krise wird nie klar gemacht, aber das Heilmittel ist für fast alle offensichtlich: die Regierung muss eingreifen, um das Problem zu lösen.

Vor achtzig Jahren wurde den Amerikanern auch schon gesagt, dass ihre Nation einer Krise im Gesundheitswesen gegenübersteht. Damals war die Beschwerde jedoch, dass die Gesundheitskosten zu tief seien, und dass eine Krankenversicherung zu zugänglich sei. Auch damals ist die Regierung hervorgetreten, um das Problem zu lösen. Und wie sie es gelöst hat!

Bruderschaften waren besonders populär bei Schwarzen und Immigranten.

Im späten 19. und frühen 20. Jahrhundert war eine der primären Quellen für Gesundheitsfürsorge und Krankenversicherung für die Armen in Grossbritannien, Australien und den Vereinigten Staaten die Bruderschaften. Bruderschaften (genannt „Unterstützungskassen“ in Grossbritannien und Australien) waren freiwillige Vereine der gegenseitigen Hilfe. Ihre Nachfahren überleben heute unter uns in der Form der Shriners, Elks, Masons und ähnlichen Organisationen, aber diese spielen nicht mehr die zentrale Rolle im amerikanischen Alltag, wie sie es ehemals taten. Vor solch kurzer Zeit wie 1920 war mehr als ein Viertel aller erwachsenen Amerikaner Mitglieder von Bruderschaften. (Die Zahl war noch höher in Grossbritannien und Australien.) Bruderschaften waren besonders populär bei Schwarzen und Immigranten. (Tatsächlich war Teddy Roosevelts bekannter Angriff auf „Amerikaner mit Bindestrichen” zum Teil motiviert durch seine Ablehnung der Bruderschaften der Immigranten; er und andere Progressive strebten an, die Immigranten zu „amerikanisieren“, indem sie sie von Unterstützung durch den demokratischen Staat abhängig machten, anstatt von ihren eigenen unabhängigen ethnischen Gemeinden.)

einzelne Mitglieder konnten dann bei Bedarf von den konzentrierten Ressourcen Anspruch erheben

Das Prinzip hinter den Bruderschaften war simpel. Eine Gruppe von Arbeitern formten einen Verein (oder traten einem lokalen Ableger, oder „Loge“, eines existierenden Vereins bei) und zahlten monatliche Beiträge in die Kasse des Vereins ein; einzelne Mitglieder konnten dann bei Bedarf von den konzentrierten Ressourcen Anspruch erheben. Die Bruderschaften funktionierten also als eine Art Selbsthilfeversicherungsgesellschaften.

Zur Jahrhundertwende gab es in Amerika eine Schwindel erregende Anzahl von Bruderschaften. Einige waren auf bestimmte ethnische oder religiösen Gruppen ausgerichtet; andere nicht. Viele ermöglichten ihren Mitgliedern Unterhaltung und ein Sozialleben, oder schalteten sich in soziale Dienste ein. Einige „Bruder“schaften wurden ausschliesslich von und für Frauen geführt. Die Angebote, von denen die Mitglieder wählen konnten, variierten meist auch, aber die gebräuchlichsten waren Lebensversicherung, Arbeitsunfähigkeitsversicherung und die „Logenpraxis.“

Die „Logenpraxis“ bezieht sich auf ein Arrangement, das der heutigen Health Maintenance Organization ähnelt, wonach eine bestimmte Loge einen Vertrag mit einem Arzt einging, der den Logenmitgliedern ärztliche Betreuung bereitstellte. Der Arzt erhielt einen regelmässigen Lohn auf Basis eines Gefolgsmannes, anstatt pro Behandlung bezahlt zu werden; die Mitglieder zahlten eine jährliche Gebühr und suchten dann bei Bedarf den Arzt auf. Wenn sich die Gesundheitsdienste als unbefriedigend herausstellten, wurde der Arzt bestraft und der Vertrag wurde eventuell nicht erneuert. Berichten zufolge genossen die Logenmitglieder den Grad an Kundenkontrolle, den ihnen dieses System ermöglichte. Und die Tendenz, die Dienste des Arztes zu überbeanspruchen wurde von der „Selbstkontrolle“ der Bruderschaften im Zaum gehalten; die Logenmitglieder, die künftige Prämienerhöhungen verhindern wollten, wurden dazu angeregt, sicherzustellen, dass die anderen Mitglieder das System nicht missbrauchten.

Mit dem Lohn eines Tages konnte man sich ein Jahr lang ärztliche Betreuung leisten.

Am bemerkenswertesten waren die tiefen Kosten, zu denen die Gesundheitsdienste angeboten wurden. Zur Jahrhundertwende lagen die durchschnittlichen Kosten der „Logenpraxis“ für ein eineinzelnes Mitglied zwischen einem und zwei Dollars pro Jahr. Mit dem Lohn eines Tages konnte man sich ein Jahr lang ärztliche Betreuung leisten. Im Gegensatz dazu waren die durchschnittlichen Kosten für Gesundheitsdienste auf dem regulären Markt zwischen einem und zwei Dollars pro Besuch. Dennoch konkurrierten lizenzierte Ärzte, vor allem jene, die nicht von bekannten medizinischen Fakultäten kamen, stark um die Logenverträge, vielleicht wegen der Sicherheit, die von ihnen angeboten wurde; und dieser Konkurrenzkampf hielt die Kosten tief.

Viele Ärzte klagten, dass solch tiefe Gebühren den Beruf des Arztes in den Bankrott treiben würden.

Die Antwort des ärztlichen Establishments war sowohl in Amerika als auch in Grossbritannien eine der Empörung; die Institution der Logenpraxis wurde in herber Sprache und mit apokalyptischen Tönen verurteilt. Viele Ärzte klagten, dass solch tiefe Gebühren den Beruf des Arztes in den Bankrott treiben würden. Ferner sahen es viele als Angriff auf die Würde des Berufs, dass sich ausgebildete Ärzte um die Möglichkeit bewerben sollten, als Gefolgsmänner von Geschäftsleuten der Unterklasse zu dienen. Es war besonders verabscheuenswert, dass es solchen ungebildeten und sozial minderwertigen Leuten erlaubt sein sollte, die Gebühren für die Dienste der Ärzte zu bestimmen, oder über die Experten darüber zu Gericht zu sitzen, ob ihre Dienste befriedigend waren. Sie forderten, die Regierung müsse etwas tun.

Und das tat sie. In Grossbritannien beendete der Staat das „Übel“ der Logenpraxis, indem sie das Gesundheitssystem unter politische Kontrolle brachte. Die Gebühren der Ärzte wurden nun von einem Gremium von ausgebildeten Experten festgesetzt (das heisst, von den Ärzten selber) anstatt von den ignoranten Patienten. Die staatlich finanzierte ärztliche Betreuung verdrängte die Logenpraxis; jene, die dazu gezwungen wurden, Steuern für „kostenlose“ Gesundheitsfürsorge zu zahlen, ungeachtet dessen, ob sie sie wollten oder nicht, hatten kaum Anreize, zusätzlich für Gesundheitsfürsorge durch die Bruderschaften zu zahlen, anstatt die Fürsorge der Regierung zu benutzen, für die sie bereits gezahlt hatten.

In Amerika dauerte es länger, bis das Gesundheitssystem sozialisiert wurde, womit das ärztliche Establishment ihre Ziele auf indirekterem Wege erreichten musste; aber das essentielle Resultat war dasselbe. Ärztliche Vereine wie die American Medical Association (AMA) führten Sanktionen für Ärzte ein, die sich trauten, Logenpraxisverträge zu unterschreiben. Dies wäre wohl weniger effektiv gewesen, wenn solche ärzlichen Vereine nicht Zugang zur Regierungsmacht gehabt hätten; aber in der Tat kontrollierten sie, dank Privilegien, die ihnen von der Regierung gegeben wurden, die ärztliche Zulassungsprozedur, womit sie sicherstellten, dass jenen, die in ihrer Missgunst lagen, ihr Recht verwehrt wurde, die ärztliche Tätigkeit auszuüben.

Wie mit jedem Marktgut führte eine künstliche Beschränkung des Angebots zu höheren Preisen

Solche Zulassungsgesetze ermöglichten dem ärztlichen Establishment auch einen weniger offenkundigen Weg, die Logenpraxis zu bekämpfen. Während dieser Zeit führte die AMA viel striktere Bedingungen für die ärztliche Zulassung als zuvor ein. Sie behaupteten, dass sie dies taten, um die Qualität der ärztlichen Betreuung zu erhöhen. Aber das Resultat war, dass die Anzahl der Ärzte abnahm, de Konkurrenz dahinschwand und die medizinischen Gebühren stiegen; die grosse Anzahl an Ärzten, die sich für Logenpraxisverträge beworben, wurde vernichtet. Wie mit jedem Marktgut führte eine künstliche Beschränkung des Angebots zu höheren Preisen – ein besonderes Mühsal für die Bruderschaftsmitglieder der Arbeiterklasse.

Der finale Todesstoss für die Logenpraxis wurde von den Bruderschaften selber getätigt. Der National Fraternal Congress setzte sich – in einem Versuch, wie die AMA die Vorteile der Kartellbildung zu erlangen – für Gesetzte ein, die ein rechtliches Minimum an Gebühren erlassen, die die Bruderschaften erheben konnten. Zum Unglück der Lobbyisten waren die Bemühungen erfolgreich; die unbeabsichtigte Konsequenz war, dass durch die Mindestgebührgesetze die Dienste der Bruderschaften nicht mehr konkurrenzfähig waren. Somit führten die Bemühungen des National Fraternal Congress nicht dazu, dass ein eindrucksvolles Selbsthilfekartell gebildet wurde, sondern, dass die Marktnische der Bruderschaften zerstört wurde – und mit ihr die Möglichkeit einer kostengünstigen Gesundheitsfürsorge für die Arbeiter.

Warum haben wir heute eine Krise im Gesundheitswesen? Weil die Regierung die letzte „gelöst“ hat.

Literatur
David T. Beito. “The ‘Lodge Practice Evil’ Reconsidered: Medical Care Through Fraternal Societies, 1900-1930.” (unpublished)
David T. Beito. “Mutual Aid for Social Welfare: The Case of American Fraternal Societies.” Critical Review, Vol. 4, no. 4 (Fall 1990).
David Green. Reinventing Civil Society: The Rediscovery of Welfare Without Politics. Institute of Economic Affairs, London, 1993.
David Green. Working Class Patients and the Medical Establishment: Self-Help in Britain from the Mid-Nineteenth Century to 1948. St. Martin’s Press, New York, 1985.
David Green & Lawrence Cromwell. Mutual Aid or Welfare State: Australia’s Friendly Societies. Allen & Unwin, Sydney, 1984.
P. Gosden. The Friendly Societies in England, 1815-1875. Manchester University Press, Manchester, 1961.
P. Gosden. Self-Help: Voluntary Associations in the 19th Century. Batsford Press, London, 1973.
Albert Loan. “Institutional Bases of the Spontaneous Order: Surety and Assurance.” Humane Studies Review, Vol. 7, no. 1, 1991/92.
Leslie Siddeley. “The Rise and Fall of Fraternal Insurance Organizations.” Humane Studies Review, Vol. 7, no. 2, 1992.
S. David Young. The Rule of Experts: Occupational Licensing in America. Cato Institute, Washington, 1987.

Bemerkung: Dieser Artikel ist ursprünglich in der Zeitschrift Formulations (Ausgabe vom Winter 1993-94) der Libertarian Nation Foundation unter dem Titel “How Government Solved the Health Care Crisis erschienen. Die Übersetzung ist von Matt Jenny. Der Artikel wird hier mit der Genehmigung des Autors publiziert.

Roderick T. Long ist ausserordendlicher Professor für Philosophie an der Auburn University im Bundesstaat Alabama, USA. Er ist der Präsident des Molinari Institute und Herausgeber des Journal of Libertarian Studies. Er bloggt im Austro-Authenian Empire.

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Written by dominikhennig

20. September 2010 um 01:06

Veröffentlicht in Klassiker

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